암 진단 산정특례 의료비 지원 재등록 기준은?

건강보험을 가입한 경우 암 진단을 받게 될 경우 산정특례(중증환자) 등록이 가능한데요.

산정특례 등록 개시일부터 5년 동안 암 치료에 따른 의료비를 5%만 부담하면 됩니다.

 

 

어머니의 폐암 진단 : 암 산정특례(중증환자) 등록

지금 생각해 보면 까마득하지만 어머니가 폐암 수술을 하신 지 벌써 5년이라는 시간이 흘렀는데요.

얼마 전 건강보험공단으로부터 우편이 한 통 도착했습니다.

 

바로 암 산정특례 적용기간 종료 안내 고지문이었습니다.

산정특례, 매우 생소한 용어인데 어떤 제도일까요?

 

 

중증환자 산정특례란?

2023년 1월 1일부터 시행된 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준에 따르면 중증질환자 산정특례 대상자는 약국 처방 조제비, 입원 진료 비용 등 요양급여비용총액의 100분의 5에 해당하는 금액만 부담하면 되는 제도입니다.

 

희귀 질환이나 난치질환자, 치매환자 등의 경우도 등록이 가능하며 질환에 정도에 따라 본인부담금의 차이가 있습니다.

 

암의 경우 진단을 위한 CT, MRI, PET과 같은 촬영 비용이 다소 부담스러울 수 있지만 산정특례 대상이 될 경우에는 1~2만 원의 비용만 부담하면 될 정도로 부담을 낮춰줍니다.

 

 

산정특례 신규 신청방법은?

산정특례는 담당 의사가 건강보험 산정특례 등록 신청서를 작성하여 본인 또는 보호자의 동의를 받아 국민건강보험공단에 신청서를 접수하는 과정을 거치게 되는데요. 접수 후 공단에서 승인 문자나 메일로 결과를 통보받게 됩니다.

 

대부분 암 진단을 진행하는 병원에서 안내를 해주긴 하지만 보호자나 환자 본인이 의사에게 산정특례 요청을 하면 별도 안내가 없어도 병원에서 알아서 접수를 해준답니다.

 

이전에 검사한 비용에 대해 비급여 부분 중 1회에 한하여 환급을 받을 수 있는데요. 암 진단을 위한 검사를 시행한 경우에는 원무과에서 환급 여부를 꼭 확인해 보시기 바랍니다.

 

 

산정특례 적용한 암 수술비, 입원비, 총 병원비 얼마나 나올까?

가족 중 누군가 암에 걸리면 가장 먼저 드는 걱정이 바로 의료비를 감당할 수 있을까의 여부입니다.

 

실비보험부터 시작하여 암보험 등의 보험을 든든하게 들었다고 하여도 장기간의 싸움이 될 수 있기 때문에 막막함이 먼저 들 수 있는데요.

 

결론부터 말씀드리면 수술이 가능한 암의 경우는 크게 부담을 갖지 않을 정도의 비용만 부담하면 된다입니다.

 

산정특례 적용에 따른 병원비 비교
산정특례 비적용	산정특례 적용
진료비 총액 : 6,329,210원	진료비 총액 : 6,549,179원
환자부담액 : 2,173,160원	환자부담액 : 1,461,064원

 

5년 전 자료이기 때문에 현재와는 조금 차이가 있을 수 있겠지만 당시에 청구되었던 영수증 금액을 정리한 표입니다.

 

왼쪽에는 산정특례 비적용 금액이고 오른쪽에는 산정특례 적용 금액으로 하루 차이로 청구된 비용의 차이입니다.

 

오른쪽 진료비 총액이 높은 이유는 수술 다음날이라 비급여로 무통주사를 맞아서인데요.

그럼에도 불구하고 산정특례 적용을 받으니 환자부담액이 전날에 비교해서 712,096원이 빠졌습니다.

 

조금 더 정보를 드리자면 입원기간은 총 14일이었고 5인실 또는 6인실 병실만 이용하셨습니다.

중환자실에 하루 들어가 있었고 폐암 1기로 폐 우측 일부를 절제했습니다.

 

환자부담액은 146만 원이었는데 암환자 의료비 지원사업으로 보건소에서 1년에 급여 비용으로 건강보험료가 일정금액 이하인 경우에는 연 200만 원 지원하는 사업이 있었는데요.

 

이것도 해당이 되어서 실제로 부담한 금액은 정말 얼마 되지 않았던 걸로 기억합니다.

 

 

암 산정특례 제도를 피부로 느끼는 이유?

수술이 가능한 암의 경우라도 5년 동안은 추적 관찰이 필수적입니다. 그 이유는 재발 위험성 때문인데요.

 

초기에는 3개월, 6개월, 3년 이후에는 1년 단위로 병원에서 혈액검사, CT, MRI, PET CT 등의 촬영을 거듭하게 됩니다.

이러한 의료비 비용을 암 환자가 그대로 부담할 경우 엄청난 의료비 부담에 놓일 수밖에 없습니다.

 

하지만 산정특례를 받는 5년의 기간 동안은 해당 비용의 단 5%만 부담하면 되기 때문에 의료비의 고통에서 일정 부분 벗어날 수 있습니다.

 

 

암 산정특례 재등록 기준은?

암 산정특례 재등록 대상은 산정특례 5년 종료시점에 잔존암 또는 전이암, 추가로 재발이 확인되는 경우입니다.

 

또한, 암조직의 제거나 소멸 목적으로 수술이나 방사선 치료, 호르몬 주사등의 항암 치료나 항암제를 계속해서 투여 중인 암환자라면 재등록하여 산정특례 적용을 계속하여 받을 수 있습니다.

 

재등록기간은 종료일로부터 1개월 전부터 종료일까지였지만 2021년 7월 이후로는 종료일로부터 3개월 전부터 종료일까지로 변경되었는데요.

 

고지서를 받은 시점에는 빠르게 재등록해두시는 게 과도한 의료비 부담을 줄일 수 있는 방법이라고 할 수 있습니다.

 

재등록의 경우도 신규와 동일하게 5년 동안 적용이 되는데요.

 

재발이나 전이여부 검사만을 정기적으로 받는 추적검사의 경우는 산정특례 대상에서 제외되면 항암제 투여 등으로 인한 합병증도 산정특례를 받을 수 없습니다.

 

궁금한 사항은 보건복지부에서 배포한 산정특례 관련 주요 질의응답을 참고해 주시고 개별적인 부분은 건강보험공단에 문의하시거나 병원 원무과등으로 문의하시면 도움을 받으실 수 있습니다.